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Ronco e Apnéia

RONCO E APNÉIA DO SONO

APARELHO ORAL É UMA NOVA OPÇÃO DE TRATAMENTO           

O Ronco e a Síndrome da Apneia do sono têm sido muito discutidos no Brasil e no mundo na atualidade. Este problema, além dos transtornos sociais e psicológicos, trás consequências físicas para o paciente (hipertensão, arritmias cardíacas e AVC).

A Apneia do sono é a obstrução das vias aéreas por alguns momentos durante a noite, pela flacidez dos tecidos da garganta, impedindo a respiração por alguns segundos, varias vezes por noite, e o ronco é a vibração dos tecidos da garganta quando o ar passa.

Esses problemas são frequentes no homem a partir dos 30 anos e nas mulheres a partir da menopausa. Recentemente o tratamento através de aparelhos orais, tem ganhado importância no tratamento desses problemas, pela facilidade de adaptação e eficácia dos aparelhos, que vem ganhando espaço como uma das principais formas de tratamento para estes problemas.

Estes aparelhos são construídos de modo a posicionar a mandíbula mais para frente, possibilitando que a passagem do ar na garganta fique desobstruída. Existem algumas limitações que precisam ser avaliadas, muitas vezes com o auxílio do médico de sono e da polissonografia, que é um exame onde a pessoa dorme na clínica uma noite, sendo monitorada em todos os aspectos do seu sono.

Os principais sintomas da apneia do sono são o ronco e a sonolência diurna excessiva. O ronco é um também um fator de desagregação familiar, muitas vezes levando a pessoa que ronca a dormir em quarto separado, bem como torna a pessoa que ronca motivo de piadas entre companheiros de trabalho, de pescarias ou acampamentos, ou quando tem que dividir quarto de hotel, etc…

Qualquer pessoa pode usar este aparelho?

Não, existem algumas limitações para o uso do aparelho que podem ser:

a) Impossibilidade de reter o aparelho na boca. Pacientes que têm poucos dentes ou usam próteses extensas, principalmente dentaduras ou próteses removíveis, podem ter dificuldade em reter o aparelho na boca, devendo o caso ser bem avaliado antes de se indicar o aparelho. Pessoas com problemas periodontais severos, em que os dentes apresentam mobilidade acentuada, e pessoas portadoras de prótese total INFERIOR não têm condições de usar o aparelho, pois nesses casos é impossível reter o aparelho na boca
b) Casos em que a perspectiva de bons resultados é pequena. Pacientes muito obesos ou com índice de apneia muito acentuado (acima de 40 apneias por hora) precisam ser bem avaliados pois a perspectiva de resultados é mais pobre, devendo-se optar por outro tipo de tratamento, ficando o aparelho como uma segunda opção ou para ser usado em conjunto com outros tratamentos
c) Nos casos em que o paciente tem problemas na Articulação (ATM) da mandíbula (dor, estalos ou desvios), pois o aparelho pode agravar estes problemas

 

Como devo proceder para fazer o aparelho?
Em primeiro lugar é preciso fazer uma avaliação, onde o dentista verifica as condições para a colocação do aparelho, se é necessário fazer alguns exames complementares, como a polissonografia, radiografias ou exame com o médico de sono ou otorrinolaringologista, também é avaliada a condição dentária verificando possíveis problemas que precisem ser tratados antes da colocação do aparelho.
Como o aparelho funciona?
O aparelho funciona avançando a mandíbula e mantendo-a firmemente nessa posição. O avanço da mandíbula faz com que os tecidos da garganta de “estiquem” aumentando a abertura para a passagem do ar, também o avanço mandibular estimula um reflexo que faz a musculatura da faringe e arredores ficar mais tensa, mais firme, evitando o ronco. Mantendo a mandíbula presa ao aparelho, ele não permite que ela “caia” durante o sono, abrindo a boca, pois esse movimento de abertura geralmente é seguido de um reflexo que faz a língua ir para traz obstruindo a passagem do ar
O uso do aparelho “cura” o ronco e a apneia?
Não, o aparelho não produz nenhuma mudança física no paciente, resolvendo o problema apenas enquanto estiver sendo usado, é mais ou menos como os óculos, que corrigem a visão mas não modificam o olho
Porque é precisamos nos preocupar com a apneia?
Apesar do ronco ser o problema mais incômodo, a apneia do sono é o problema mais importante e precisamos nos preocupar com ela, pois ela afeta vários órgãos do nosso corpo, principalmente o coração, onde aumenta em até 30% a possibilidade de desenvolver arritmias, hipertensão, infarto e derrame cerebral
Posso morrer sufocado numa crise de apneia?
Não, pois o cérebro controla o nível de oxigênio e gás carbônico no sangue e quando eles se alteram a pessoa acorda e volta a respirar. A apneia não mata, mas aumenta muito a chance de desenvolver doenças que matam como o infarto do coração e os derrames cerebrais
Porque é preciso fazer a polissonografia e o que é esse exame?
A polissonografia é o exame que é feito na clínica de sono, onde o paciente dorme uma noite e é monitorado em vários aspectos do seu sono, contrações musculares, problemas respiratórios e cardíacos entre outros, é necessário para se detectar a apneia do sono. É através da polissonografia que se pode medir se o paciente tem uma apneia leve, moderada ou grave, também podemos verificar se existem outros distúrbios do sono que tem sintomas parecidos com a apneia, mas tratamentos diferentes, também para que se possa avaliar os resultados do tratamento faz-se uma antes e uma depois para comparar os resultados

 Tipos de Aparelhos Bucais para ronco e apneia do sono.

Historicamente, os dispositivos bucais utilizados para tratar o ronco e a apneia do sono são derivados do Monobloco idealizado por Pierre Robin, em 1934. Atualmente, podemos descrevê-los e classificá-los como:

1) Aparelhos Retentores de Língua (ARL): são dispositivos confeccionados com material flexível que tracionam a língua por sucção mantendo-a anteriorizada por meio de bulbo localizado na região dos incisivos superiores e inferiores. São indicados para pacientes edêntulos totais;

2) Aparelhos Elevadores de Palato (AEP): esses possuem hastes metálicas que sustentam botão de acrílico em sua extremidade para elevar o palato mole e impedir a queda da úvula em direção a orofaringe. Estão em desuso devido ao desconforto e ao reflexo de vômito que provocam;

3) Aparelhos de Avanço Mandibular (AAM): estes dispositivos são os mais utilizados e investigados na literatura médica e odontológica. São indicados para pacientes dentados com quantidade de elementos dentários suficientes para ancoragem e retenção do dispositivo. Podem ser classificados em: a) AAM imediato: Monobloco; NAPA; b) AAM ajustáveis: Herbst, Klearway, EMA; c) AAM dinâmico: Aparelho ITO.

Os aparelhos bucais são indicados para tratamento do ronco e da apneia leve e moderada, sendo considerados a primeira escolha para esses transtornos desde 1995 quando a American Sleep Disorders Association os reconheceu como alternativa eficaz à terapia com o CPAP.

É importante esclarecer que em casos de apneia grave (IAH≥30/hora), os aparelhos bucais também podem ser utilizados desde que outras modalidades terapêuticas tenham sido contraindicadas ou recusadas.

3.1) Princípio de ação dos Aparelhos de Avanço Mandibular (AAM)

As principais estruturas ósseas do complexo craniofacial que influenciam na dimensão das vias aéreas superiores são: a mandíbula e o osso hióide. A anteriorização mandibular, realizada pelos AAM, aumenta a atividade dos músculos genioglosso e pterigóideos laterais transmitindo tensões à musculatura supra e infra-hióidea, que, por conseqüência, irá proporcionar um posicionamento ântero-superior do osso hióide em relação a coluna cervical e ampliará as dimensões do conduto faríngeo. Essa nova situação anatômica é capaz de reduzir a vibração dos tecidos moles da orofaringe e assim, permitir a ventilação adequada durante o sono.

Diversos estudos publicados na literatura, por análise cafalométrica, têm demonstrado, bidimensionalmente, que as alterações morfológicas produzidas pelos aparelhos de avanço mandibular nas vias aéreas superiores e no posicionamento do hióide de pacientes com apnéia do sono são capazes de promover aumento da porção posterior do espaço aéreo da faringe .

Outros estudos, como os de Ryan (1999), Gale et al (2000) e Kyung (2004) comprovaram por meio de tomografia computadorizada na posição supina e consciente, que o avanço mandibular, proporcionado pelos AAM, são capazes de ampliar tridimensionalmente o conduto faríngeo, mormente no plano lateral da região retropalatal e retroglossal, podendo este mecanismo ser o responsável pela redução significativa do IAH.

3.2) Aparelho ITO – Sistema Dinâmico de Placas Inteligentes

Diferentemente dos dispositivos apresentados na literatura, o Aparelho ITO possui mecanismo de ação dinâmico que atua considerando a fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático e o estado de inconsciência (sono) do paciente. Assim, permite que a mandíbula realize todos os movimentos fisiológicos e suas combinações, quando em posição, durante o sono.

Esse mecanismo depende da ação de elásticos intermaxilares, os quais operam em sinergia e sincronia com os músculos da mastigação, principalmente com os músculos pterigóideos laterais de ambos os lados a partir da posição de isotonia muscular.

O Aparelho ITO é composto por duas bases metálicas (Cromo-Cobalto) para Prótese Parcial Removível (PPR) modificada, com opção para fios ortodônticos de aço inoxidável de secção transversal de 0,9mm, e duas placas miorrelaxantes (superior e inferior) de acrílico quimicamente ativado sobre cada estrutura metálica. Essas placas miorrelaxantes são articuladas por meio de elásticos intermaxilares, em vetor Classe II (3/16¨ ou 1/8¨), que são adaptadas bilateralmente em molas fechadas localizadas na região dos caninos superiores e alças do tipo Tie Back na região dos molares inferiores.

É fabricado utilizando o articulador semiajustável para personalizar a curva oclusal do paciente.

Conforme Ito et al em 2000, as contra-indicações do Aparelho ITO são: 1) pacientes com desordens clínico-odontológica (carie, gengivas, entre outros); 2) disfunção do sistema estomatognático em condição aguda ou subaguda e 3) pacientes não cooperadores e/ou desmotivados.

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